Pejabat VA diinterogasi setelah 10.000 veteran terpapar HIV

Anggota parlemen dengan tajam mengkritik Departemen Urusan Veteran pada hari Selasa atas mengapa ketakutan nasional atas kegagalan kolonoskopi awal tahun ini tidak mendorong langkah-langkah keamanan yang lebih kuat di pusat-pusat medis badan tersebut.

Pejabat badan tersebut meminta maaf atas kelemahan yang terus berlanjut dan mengatakan kepada subkomite DPR bahwa mereka akan melakukan yang lebih baik. Sekretaris VA Eric Shinseki mengatakan dia akan mendisiplinkan anggota staf.

Respons yang kuat muncul ketika inspektur jenderal badan tersebut melaporkan bahwa kurang dari separuh fasilitas VA yang dipilih untuk inspeksi mendadak bulan lalu memiliki pelatihan dan pedoman yang tepat. Hal ini terjadi beberapa bulan setelah Departemen Urusan Veteran meluncurkan kampanye keselamatan nasional atas penemuan kelemahan di fasilitas di Miami, Augusta, Ga., dan Murfreesboro, Tenn., yang dapat membuat para veteran terpapar HIV dan infeksi lainnya.

John Daigh, asisten inspektur jenderal VA yang memimpin tinjauan tersebut, mengatakan temuan tersebut “sangat mengganggu saya.”

“Kami pikir ada masalah sistemik,” kata Daigh.

Memberikan rincian baru tentang kesalahan yang ditemukan di pusat kesehatan Miami, misalnya, laporan tersebut mengatakan para pekerja di sana tidak mengetahui selama hampir lima tahun bahwa mereka seharusnya mensterilkan bagian irigasi pada endoskopi yang digunakan untuk kolonoskopi rutin. Mereka juga gagal membersihkan tabung air di antara setiap prosedur seperti yang direkomendasikan oleh produsen dan secara tidak sengaja memasang sistem air ke ruang lingkup selama kolonoskopi, bukan sebelumnya, sehingga berpotensi menyebabkan kontaminasi pada komponen steril.

Kesalahan tersebut – semua ditemukan setelah rumah sakit melaporkan pada bulan Januari bahwa mereka menggunakan peralatannya dengan benar – menggambarkan potensi cakupan masalah tidak hanya di VA tetapi juga di sektor swasta. Rumah sakit di seluruh negeri menggunakan peralatan, pelatihan, dan pedoman yang berbeda. Bahkan ketika peralatan diganti, banyak anggota staf terus melakukan praktik pembersihan yang sama, kata James Bagian, kepala petugas keselamatan pasien VA, setelah sidang.

“Anda tidak akan tahu bahwa Anda salah sampai Anda tahu bahwa Anda salah,” kata Bagian ketika ditanya apakah lembaga tersebut yakin bahwa kesalahan hanya terjadi di tiga negara bagian yang melaporkan masalah tersebut.

Pada bulan Februari, VA mulai memperingatkan sekitar 10.000 mantan pasien di Georgia, Tennessee dan Florida – beberapa di antaranya telah menjalani prosedur sejak tahun 2003 – bahwa mereka mungkin telah terpapar infeksi. Meskipun VA mengatakan kemungkinan tertular rendah, pasien disarankan untuk menjalani tes darah untuk HIV dan hepatitis.

Badan tersebut mengatakan enam veteran kemudian dinyatakan positif HIV, 34 orang dinyatakan positif hepatitis C dan 13 orang dinyatakan positif hepatitis B. Namun tidak ada cara untuk membuktikan apakah infeksi tersebut berasal dari prosedur VA, dan beberapa ahli mengatakan sebagian besar atau seluruh infeksi kemungkinan besar sudah ada.

VA mengatakan — melalui pelaporan mandiri dari masing-masing fasilitas — mereka yakin kesalahan hanya terjadi di pusat-pusat di tiga negara bagian tersebut. Namun laporan inspektur jenderal menunjukkan sebaliknya.

Dalam inspeksi mendadak di 42 pusat kesehatan yang dipilih secara acak pada tanggal 13 dan 14 Mei, para penyelidik menemukan bahwa hanya 43 persen yang mempunyai prosedur operasi standar untuk peralatan tertentu yang digunakan dan dapat menunjukkan bahwa mereka telah melatih staf mereka dengan benar untuk menggunakan perangkat tersebut.

Anggota parlemen menyatakan ketidakpercayaannya bahwa pemerintah tidak segera memperketat prosedur setelah peringatan keamanan awal tahun ini.

“Anda tentu akan berpikir bahwa setelah penemuan awal dan arahan dari Departemen Urusan Veteran bahwa direktur medis akan memastikan bahwa semua peralatan dan prosedur mereka dipatuhi,” kata Ketua Komite Urusan Veteran DPR Bob Filner, D-Calif., yang tetap memuji Departemen Urusan Veteran karena transparan. “Akan ada pertanggungjawaban publik atas situasi ini.”

Pejabat VA kesulitan menjelaskan temuan tersebut dan mengatakan mereka akan meninjau prosedur sehingga pusat kesehatan mengikuti praktik yang lebih seragam.

Setelah sidang, Shinseki mengeluarkan pernyataan yang menyatakan “tidak dapat diterima bahwa ada veteran kami yang terkena dampak buruk akibat prosedur endoskopi.”

Selain staf yang mendisiplinkan, dia mengatakan dia akan meminta direktur pusat untuk memverifikasi secara tertulis bahwa mereka mematuhi pedoman.

Beberapa pejabat tinggi VA yang berpengalaman di rumah sakit swasta mengatakan penemuan serupa di sektor swasta tidak akan diungkapkan tanpa pengetahuan khusus bahwa pasien telah dirugikan.

Daigh mengatakan para penyelidiknya gagal mendapatkan informasi tentang potensi masalah di rumah sakit swasta, dan beberapa anggota parlemen mengatakan mereka berpendapat masalahnya kemungkinan besar melampaui Departemen Urusan Veteran.

“Jika ini terjadi di Virginia, apa yang terjadi…di sistem kesehatan kita yang lebih besar?” tanya Rep. Steve Buyer dari Indiana, petinggi Partai Republik di komite.