Mahkamah Agung untuk memutuskan hak-hak pasien

WASHINGTON – Itu Mahkamah Agung (mencari) mengatakan pada hari Senin bahwa pihaknya akan menyelesaikan perselisihan tersebut hak pasien (mencari) di pengadilan ketika mereka HMO (mencari) menolak untuk membayar perawatan medis yang direkomendasikan, sebuah isu yang menjadi inti perdebatan panjang mengenai efisiensi versus layanan dalam layanan kesehatan yang dikelola.

Kasus ini melibatkan masalah yang menghambat Kongres, yang telah mencoba dan gagal meloloskan undang-undang hak pasien nasional. Beberapa negara bagian telah mengeluarkan undang-undang perlindungan pasiennya sendiri, namun pertanyaan tentang di mana pasien dapat menuntut dan apa yang dapat mereka minta di pengadilan masih belum terselesaikan.

Bagi pasien, jawaban pengadilan dapat menentukan apakah mereka dapat memenangkan sejumlah besar uang di pengadilan jika perusahaan asuransi kesehatan menolak membayar pengobatan yang bermanfaat atau bahkan menyelamatkan nyawa.

Jika pengadilan memihak perusahaan asuransi, hal ini berarti bahwa pengadilan negara bagian, dan potensi yang mereka tawarkan untuk memberikan ganti rugi yang besar dari juri, akan terlarang untuk sebagian besar kasus kelalaian atau malpraktik terhadap HMO.

Pengadilan yang lebih rendah berbeda pendapat mengenai apakah undang-undang federal mengizinkan jenis gugatan kelalaian atau malpraktik yang dipermasalahkan dalam kasus ini.

Pengadilan setuju untuk mendengarkan dua permohonan banding, satu dari pasien dan satu lagi dari perusahaan asuransi. Pasien tersebut adalah seorang pria Texas yang perusahaan asuransinya mengharuskan dia untuk mencoba alternatif yang lebih murah daripada obat pereda nyeri Vioxx, yang diresepkan dokternya untuk arthritis. Juan Davila mengklaim obat yang lebih murah itu menyebabkan bisul berdarah dan hampir menyebabkan serangan jantung. Davila masuk ruang gawat darurat pada tahun 2000, dan menurutnya dokter mengatakan kepadanya bahwa dia akan mengalami pendarahan hingga kematian dalam beberapa jam lagi. Davila sudah sembuh namun tidak bisa lagi meminum obat pereda nyeri yang diserap melalui lambung.

Davila menggugat perusahaan asuransi kesehatannya, Aetna Health Inc. (AET), karena kelalaian. Dia menggugat di pengadilan Texas, berdasarkan undang-undang perlindungan pasien negara bagian.

Dalam kasus kedua, Cigna Healthcare (CI) mengajukan banding dalam kasus yang melibatkan pasien histerektomi Texas yang mengklaim dia dikeluarkan dari rumah sakit setelah satu hari. Dokter Ruby Calad merekomendasikan pemulihan yang lebih lama. Calad mengatakan dia menderita komplikasi yang membawanya ke ruang gawat darurat beberapa hari kemudian.

Perusahaan asuransi berpendapat bahwa undang-undang federal tahun 1974 yang mengatur rencana tunjangan karyawan mengalahkan undang-undang perlindungan pasien negara bagian atau undang-undang negara bagian lainnya yang mengizinkan tuntutan malpraktik medis di pengadilan setempat.

Pengadilan di tingkat yang lebih rendah terpecah mengenai jangkauan undang-undang tahun 1974, yang mengharuskan perselisihan mengenai manfaat diselesaikan di pengadilan federal. Mahkamah Agung sebelumnya telah memutuskan bahwa jenis tuntutan hukum tertentu tidak boleh dilakukan di pengadilan negara bagian, dimana jumlah kerugian yang ditimbulkan umumnya lebih tinggi.

Yang menjadi permasalahan saat ini adalah tuntutan hukum di wilayah abu-abu dimana keputusan mengenai pengobatan dan perlindungan asuransi tercampur. Dalam kebanyakan kasus, dokter yang berafiliasi dengan HMO merekomendasikan satu hal, namun administrator HMO menolak permintaan tersebut karena pengobatan tersebut tidak tercakup dalam rencana. Administrator mungkin merekomendasikan hal lain.

Kasus Davila dan Calad merupakan contoh kasus yang akan terjadi selanjutnya.

Dalam kedua kasus tersebut, perusahaan asuransi berpendapat bahwa gugatan awal adalah milik pengadilan federal karena klaim tersebut dapat diajukan berdasarkan undang-undang tahun 1974, Undang-Undang Keamanan Pendapatan Pensiun Karyawan (mencari) atau ERISA. Setelah kasus tersebut dipindahkan ke pengadilan federal, perusahaan asuransi memutuskan untuk membatalkan persidangan berdasarkan ERISA.

ERISA mengizinkan tuntutan hukum untuk memungkinkan pasien mendapatkan manfaat tertentu yang ditolak oleh rencana tersebut, namun bukan tuntutan hukum pasien atas kerugian moneter. Undang-undang ini sudah ada sebelum munculnya layanan perawatan terkelola, dan para pengacara serta hakim telah menyerukan adanya perombakan.

Asuransi kesehatan yang disponsori perusahaan mencakup hampir 160 juta orang yang kini bekerja dan keluarga mereka, serta 16 juta pensiunan, menurut pengajuan pengadilan dalam gugatan terkait.

Pada tahun 2001, 93 persen karyawan dengan rencana kesehatan yang disponsori perusahaan terdaftar dalam beberapa jenis perawatan terkelola.

Kasus-kasus tersebut adalah Aetna Health Inc. f. Davila, 02-1845, dan Cigna Healthcare dari Texas Inc. f. Calad, 03-83.