Pertikaian pecah mengenai cara mengobati asam urat, bukan lagi ‘penyakit raja’

Dulu penyakit ini dipandang sebagai penyakit para raja, hanya menyerang orang yang malas dan rakus. Namun saat ini, asam urat ada dimana-mana—dan perdebatan sengit telah terjadi di antara para dokter mengenai cara terbaik untuk mengobatinya.

Salah satu bentuk radang sendi, asam urat ditandai dengan benjolan yang tidak sedap dipandang di bawah kulit dan nyeri yang menyiksa pada persendian. Biasanya terjadi pada pria lanjut usia, penyakit ini kini semakin banyak menyerang wanita dan orang dewasa muda, sering kali disertai dengan obesitas, diabetes, dan tekanan darah tinggi.

“Dulu penyakit ini adalah penyakit para raja, namun sekarang penyakit ini benar-benar menjadi penyakit rakyat,” kata Dr. Robert Terkeltaub, seorang profesor kedokteran di Universitas California, San Diego.

Ada beberapa obat untuk melawan asam urat, yang disebabkan oleh penumpukan asam urat di dalam darah, dan masih banyak lagi yang sedang dikembangkan.

Namun American College of Physicians, perkumpulan dokter spesialis terbesar di AS, merilis laporan tersebut pada bulan ini pedoman baru yang memerlukan perawatan farmasi yang kurang agresif. Hal ini membuat marah banyak spesialis asam urat, yang dalam beberapa tahun terakhir telah membentuk dua kelompok profesional baru – keduanya didukung oleh perusahaan obat – untuk memperkuat penelitian asam urat dan mempromosikan penggunaan jangka panjang pengobatan untuk menurunkan asam urat.

Baca selengkapnya: ‘Perang saudara’ terkait obat penghilang rasa sakit telah memecah belah komunitas medis dan membuat pasien ketakutan

Di era ketika banyak pedoman medis yang sudah lama ada – seperti seberapa sering melakukan mammogram atau seberapa agresifnya menargetkan tekanan darah – Dicermati dengan cermat, perselisihan singkat ini menyoroti ketegangan yang berulang mengenai apa yang merupakan bukti ilmiah.

Memang benar, seperti yang dikatakan ACP, kurangnya bukti standar emas – dalam bentuk uji klinis terkontrol secara acak – untuk membuktikan bahwa pasien dengan asam urat harus diberikan pengobatan jangka panjang untuk mengurangi asam urat mereka. tingkat tertentu.

“Data yang kuat tidak ada,” kata Dr. Robert McLean, ahli reumatologi di Northeast Medical Group di New Haven, Connecticut, dan profesor klinis di Yale School of Medicine. “Ini mungkin merupakan hal yang benar untuk dilakukan dalam banyak situasi klinis, namun kami tidak memiliki data yang menyatakan hal tersebut secara pasti, jadi kami tidak dapat mendukungnya.”

Namun ahli reumatologi berpendapat bahwa uji klinis mahal yang ingin dilakukan ACP tidak mungkin dilakukan pada obat yang sudah disetujui dan tidak masuk akal untuk menunggu sampai pasien mengalami gejala yang menyakitkan sebelum mengobatinya.

Mereka mengatakan pengalaman mereka sendiri di klinik dan berbagai penelitian observasional – yang tidak mengontrol efek plasebo – menunjukkan bahwa menurunkan asam urat mengurangi serangan berulang dan menyakitkan yang mungkin terjadi. mengganggu 70 persen pasien asam urat dan juga dapat mencegah kerusakan permanen pada tulang dan sendi. Mereka merekomendasikan pengurangan asam urat hingga kadar 6 mg/dL atau lebih rendah.

“Apakah Anda akan menangani hipertensi tanpa memeriksa tekanan darah?” tanya Terkeltaub.

“Saya berpendapat para ahli reumatologi di seluruh dunia kecewa dengan pedoman ini,” kata Dr. N. Lawrence Edwards, seorang peneliti jig lama dan wakil ketua pendidikan kedokteran pascasarjana di Fakultas Kedokteran Universitas Florida yang juga menjadi konsultan untuk perusahaan farmasi.

Perdebatan ini juga menimbulkan pertanyaan kunci lainnya yang juga bergema di komunitas medis: Apakah uang dari perusahaan obat mempengaruhi keputusan pengobatan?

Baca selengkapnya: Dokter yang menerima makanan dari pembuat obat meresepkan lebih banyak pil

Terkeltaub, seorang pendukung setia pengobatan, telah menerima sekitar $35.000 dalam biaya konsultasi dalam beberapa tahun terakhir dari perusahaan obat yang membuat obat asam urat, menurut database Open Payments yang melacak pembayaran tersebut. Banyak ahli reumatologi yang meminta pengobatan asam urat dengan obat juga mendapat uang dari perusahaan farmasi. Misalnya, Edwards menerima sekitar $27.000 pada tahun 2015.

Terkeltaub menepis kekhawatiran mengenai konflik kepentingan, dengan mengatakan bahwa tidak mungkin bias komersial dapat menginfeksi tiga kelompok reumatologi berbeda yang dalam beberapa tahun terakhir telah mengembangkan pedoman serupa mengenai intervensi farmasi untuk mengobati asam urat. Yang lain berpendapat bahwa melarang semua dokter yang memiliki hubungan dengan perusahaan obat untuk mengikuti perdebatan berarti kehilangan masukan dari orang-orang seperti Terkeltaub dan Edwards, yang dianggap sebagai pemimpin di bidang tersebut.

Tetapi penelitian telah menunjukkan bahwa dokter yang menerima kompensasi (bahkan dalam bentuk makan siang yang murah) perusahaan farmasi lebih cenderung meresepkan obat bermerek dibandingkan perusahaan sejenis. Institute of Medicine menyerukan kepada kelompok dokter profesional untuk membatasi konflik kepentingan pada panel mana pun yang menyusun pedoman pengobatan. Kebanyakan kelompok tidak.

American College of Physicians, yang menerbitkan pedoman yang mendorong pengurangan intervensi farmasi, menerapkan kebijakan yang ketat: Anggota komite tidak boleh memiliki ikatan farmasi apa pun. McLean, misalnya, pernah menjadi pembicara berbayar untuk obat asam urat Uloric dari Takeda Pharmaceuticals; dia melepaskan pekerjaannya untuk bergabung dengan komite ACP yang mengerjakan pedoman pengobatan.

Gout adalah pasar yang sedang berkembang pesat, dan banyak perusahaan obat yang berlomba untuk mendapatkan bagiannya—dan memenangkan hati para dokter. Sebanyak 10 senyawa baru penurun kadar asam urat sedang dalam berbagai tahap pengujian. Sebuah laporan baru-baru ini memperkirakan bahwa pasar global untuk obat asam urat akan tumbuh sebesar 17 persen di tahun-tahun mendatang, dengan AstraZeneca, Horizon Pharma, dan Takeda sebagai pemasok utama.

Itu perdebatan membuat frustrasi Dr Tuhina Neogi, seorang ahli reumatologi, ahli epidemiologi dan profesor kedokteran di Universitas Boston. Dia memahami manfaat dari bukti berkualitas tinggi, namun mengatakan bahwa mengabaikan kebijaksanaan puluhan tahun yang telah diperoleh para spesialis dari merawat pasien yang sebenarnya adalah tindakan yang tidak bijaksana.

“Sebagai seorang ahli epidemiologi, saya ingin sekali memiliki data uji klinis untuk setiap pertanyaan klinis yang penting,” kata Neogi. “Tetapi jika hal itu tidak ada, kami tetap harus menasihati rekan-rekan kami. Kita tidak bisa membiarkan dokter buta.”

Neogi, yang tidak memiliki konflik keuangan dengan produsen obat asam urat, mengatakan dia akan mengajari murid-muridnya tentang pedoman ACP. Tapi di klinik? Dia berencana untuk mendorong pasien untuk minum obat untuk menurunkan kadar asam urat.

Terperangkap di tengah pertempuran: diperkirakan 8 hingga 10 juta orang Amerika menderita asam urat.

“Masih banyak rasa malu yang melekat padanya. Orang-orang mengolok-olok Anda,” kata Spiro Koulouris, seorang warga Montreal berusia 41 tahun yang didiagnosis menderita asam urat pada usia 20-an dan sekarang menjalankan blog tersebut. GoutandYou.com.

Koulouris meminum obat colchicine untuk menurunkan kadar asam uratnya – dan menderita diare parah sebagai efek sampingnya. Dia juga mengubah pola makannya secara drastis – berhenti mengonsumsi steak, hamburger, kentang goreng, serta Jack Daniels dan Coke yang sangat dia sukai. Berat badannya turun dari 245 menjadi 180.

Saat ini ia menjalani pengobatan dengan dosis rendah, dengan sedikit efek samping, mengonsumsi makanan nabati yang hanya mengandung sedikit gula atau alkohol, dan memeriksakan darahnya setiap enam bulan. Penyakit asam uratnya sudah terkendali sepenuhnya.

Namun ia masih ingat betapa sakitnya saat penyakit itu kambuh. “Saya tidak bisa memberikan tekanan apa pun pada jempol kaki saya sama sekali,” katanya. “Aku bahkan tidak bisa menaruh selembar kertas pun di atasnya.”