Overdosis pada bayi Indiana mengungkap kesalahan rumah sakit

Sabtu pagi lalu, perawat di rumah sakit Indianapolis pergi ke lemari obat di unit perawatan intensif bayi baru lahir pengencer darah untuk beberapa bayi prematur.

Para perawat tidak menyadari bahwa teknisi farmasi secara keliru telah mengisi lemari dengan botol berisi dosis 1.000 kali lebih kuat dari yang seharusnya diterima bayi. Dan mereka tampaknya tidak menyadari bahwa labelnya adalah “heparin”, bukan “hep-lock”, dan warnanya biru tua, bukan biru muda.

Kesalahan ini menyebabkan kematian tiga bayi. Tiga orang lainnya juga overdosis tetapi selamat.

Kini keluarga mereka, pejabat rumah sakit, dan jaksa menanyakan pertanyaan yang sama: Bagaimana ini bisa terjadi?

Para ahli mengatakan overdosis yang terjadi akhir pekan lalu di Rumah Sakit Methodist menggambarkan hal ini, meskipun ada upaya nasional untuk menguranginya kesalahan obatsistem masih rapuh dan terlalu sering terjadi kesalahan manusia.

“Saya melihat apa yang terjadi di sini sebagai hal yang sangat normal,” kata Dr. Albert Wu dari Universitas Johns Hopkins, salah satu penulis laporan Institute of Medicine yang memperkirakan lebih dari 1,5 juta orang Amerika terluka setiap tahun akibat kesalahan pengobatan di rumah sakit, panti jompo, dan pasien rawat jalan.

Pejabat Rumah Sakit Methodist mengatakan mereka telah melakukan tindakan pencegahan sebelum overdosis pada hari Sabtu.

Kunci hep — dosis yang lebih rendah heparin yang sering digunakan untuk memegang jalur intravena dibuka pada bayi prematur – tiba di rumah sakit dalam botol yang telah diukur sebelumnya dan ditempatkan di lemari obat terkomputerisasi oleh teknisi farmasi.

Perawat harus memasukkan kode karyawan dan kode pasien ke dalam komputer kabinet untuk membukanya. Laci berisi berbagai macam obat kemudian terbuka, dan mereka memilih obat yang diresepkan dari kompartemen dan memasukkan jumlah yang ditarik.

Sistem segera ditutup setelahnya untuk mencegah penarikan berulang kali pada pasien yang sama. Namun tidak ada sistem otomatis untuk mencegah perawat mengambil obat yang salah dari lacinya.

Menurut keterangan pejabat rumah sakit, seorang teknisi farmasi mengisi lemari dengan heparin, sebanyak 10.000 unit per mililiter, bukan hep-lock, dengan jumlah 10 unit per mililiter.

D’myia Alexander Nelson dan Emmery Miller meninggal beberapa jam setelah menerima heparin. Seorang gadis kecil bernama Thursday Dawn Jeffers meninggal Selasa malam. Tidak ada otopsi yang dilakukan, namun pejabat rumah sakit mengatakan penyebab kematiannya kemungkinan besar adalah pendarahan internal.

Bahkan sebelum overdosis, bayi-bayi tersebut menghadapi tantangan. D’myia dan Emmery keduanya memiliki berat sekitar satu pon dan lahir lebih dari tiga bulan lebih awal, hampir melewati titik di mana kelangsungan hidup dapat dilakukan. Kamis Fajar tiga minggu prematur dan, sebagai perbandingan, berat badannya 4 pon, 6 ons.

Nenek D’myia, Lena Nelson, mengatakan gadis kecil itu bertambah berat badannya dalam empat hari pertama, kemudian meninggal beberapa jam setelah dia diberi obat pengencer darah secara overdosis.

“Dia melakukannya dengan luar biasa. Saya bisa melihatnya tumbuh tepat di depan mata saya,” kata Nelson. “Kemudian dia diambil dari kita.”

Pejabat rumah sakit telah mengambil tindakan pencegahan baru untuk mencegah terulangnya kembali penyakit ini. Diantaranya adalah prosedur yang memerlukan minimal dua perawat untuk memverifikasi dosis pengencer darah di unit perawatan kritis bayi baru lahir dan anak. Sistem lain, yang menggunakan barcode untuk melacak obat-obatan, dikembangkan sebelum overdosis dan masih dalam pengerjaan.

Sejak tahun 2004, Badan Pengawas Obat dan Makanan (FDA) telah mewajibkan produsen obat untuk memasang kode batang bergaya supermarket pada obat mereka. Banyak rumah sakit telah memasang pemindai kode batang untuk memastikan bahwa obat cocok dengan penerimanya dan diberikan pada waktu yang tepat. Namun uang menjadi masalah bagi banyak orang – teknologinya bisa menghabiskan biaya jutaan dolar.

Jaksa Marion County Carl Brizzi mengatakan kantornya akan menyelidiki kematian tersebut, namun dia tidak yakin telah terjadi kejahatan. Petugas koroner provinsi juga sedang meninjau kasus ini.

Presiden dan CEO Methodist Sam Odle mengatakan rumah sakit tidak merencanakan tindakan disipliner terhadap mereka yang terlibat. “Kalau hal seperti ini terjadi, itu bukan tanggung jawab individu, tapi tanggung jawab institusi,” ujarnya.

Kelima perawat dan teknisi farmasi yang terlibat sedang cuti dan menerima dukungan serta konseling, dan diharapkan dapat kembali bekerja, kata Odle.

Nathaniel Lee, pengacara keluarga Jeffers dan Miller, mengatakan produsen obat tersebut harus mengubah cara memberi label heparin dan hep-lock. Methodist mengakui dua kesalahan heparin lainnya yang melibatkan bayi pada tahun 2001 dan mengatakan kedua bayi tersebut pulih.

“Jika ini adalah insiden yang terisolasi, menurut saya itu sepenuhnya merupakan tanggung jawab orang di rumah sakit,” kata Lee. “Tetapi ini bukanlah insiden yang terisolasi.”

Erin Gardiner, juru bicara Baxter International di Deerfield, Illinois, mengatakan kedua obat tersebut memiliki warna tutup dan label, barcode dan pencetakan yang berbeda.

Wu, bersama Johns Hopkins, mengatakan pengawasan ini dapat dimengerti, karena perawat terbiasa hanya menyimpan botol hep-lock.

“Jika seseorang tiba-tiba mengubah letak sesuatu di rumah Anda, menata ulang letak furnitur Anda, akan sangat mudah bagi Anda untuk tersandung dan jatuh,” ujarnya.

Bayi-bayi yang selamat tidak menghadapi bahaya overdosis, kata juru bicara Methodist Jon Mills.

Hal ini tidak menghibur ibu Thursday Dawn, Heather Jeffers, yang menyalahkan perawat, bukan pelabelan obat, atas kematian putrinya.

“Saya kira itu bukan dari labelnya,” katanya. “Keduanya berwarna biru, tapi yang satu lebih terang dari yang lain. Bagaimana bisa salah?”