Mengobati kanker yang paling awal secara berlebihan, tapi yang mana?

WASHINGTON – DJ Soviero menginginkan pengobatan minimal yang dapat menyembuhkan kanker payudara stadium awal yang dideritanya, namun dokter pertamanya bersikeras bahwa dia hanya punya satu pilihan: pengangkatan tumor diikuti dengan radiasi dan kemoterapi.

Kemudian dia menemukan program baru di Universitas California, San Francisco yang memberinya evaluasi yang tidak memihak mengenai pro dan kontra dari semua pilihan pengobatan.

“Saya menyadari bahwa saya tidak perlu menggunakan palu godam. Itu adalah pilihan saya,” kata Soviero, dari San Francisco, yang menjalani lumpektomi dan radiasi namun menolak kemo.

Ini adalah gagasan yang tidak terpikirkan oleh generasi yang dibesarkan dengan pesan bahwa deteksi dini kanker dapat menyelamatkan nyawa, namun para ahli mengatakan semakin banyak tumor yang ditemukan terlalu dini. Hal ini menimbulkan pertanyaan yang tidak menyenangkan mengenai seberapa agresifnya menangani pertumbuhan awal – dalam beberapa kasus, bahkan seberapa agresif melakukan pengujian – serta dorongan untuk lebih banyak program pilihan berdasarkan informasi seperti yang digunakan Soviero.

Pesannya adalah: ‘Deteksi dini, deteksi dini, deteksi dini.’ Hal ini benar untuk beberapa hal, tetapi tidak semua hal,” kata Dr. Laura Esserman, spesialis kanker payudara di UCSF. Dia membantu memimpin penelitian, yang dilaporkan minggu lalu, yang menemukan bahwa mamografi meningkatkan diagnosis tumor yang secara genetik dianggap berisiko sangat rendah.

“Ini bukan hanya tentang menemukan kanker apa pun. Ini tentang menjadi lebih diskriminatif ketika Anda menemukannya,” tambahnya.

Pemeriksaan kanker saat ini dapat mendeteksi tumor yang menurut para ilmuwan tidak akan pernah mengancam nyawa seseorang. Masalahnya adalah tidak ada cara pasti untuk memprediksi tumor mana yang tidak berbahaya – hanya beberapa petunjuk yang digunakan dokter untuk meresepkan pengobatan.

Upaya sedang dilakukan untuk memprediksi hal ini dengan lebih baik, dan bahkan pendukung paling setia dari skrining menyebut diagnosis berlebihan sebagai masalah yang perlu diatasi.

“Kita benar-benar berada pada titik kritis saat ini, di mana kita harus menghadapi trade-off antara manfaat menemukan kanker secara dini dan dampak buruk yang ditimbulkannya,” kata Dr. Len Lichtenfeld dari American Cancer Society. “Kami merawat lebih banyak pasien daripada yang kami tahu manfaatnya. … Kami hanya tidak tahu siapa mereka.”

Tidak ada tempat yang lebih jelas untuk memutuskan hubungan ini selain dengan skrining kanker prostat. Kebanyakan pria berusia di atas 50 tahun telah menjalani tes darah PSA untuk memeriksa hal ini, meskipun kelompok medis besar tidak merekomendasikan PSA rutin, karena khawatir bahwa tindakan tersebut mungkin lebih merugikan daripada menguntungkan bagi rata-rata pria.

Apa buktinya? Sebuah penelitian terhadap 76.000 pria Amerika, yang diterbitkan tahun lalu, menyimpulkan bahwa PSA tahunan tidak menyelamatkan nyawa. Sebuah studi terpisah memperkirakan bahwa dua dari lima pria yang kanker prostatnya terdeteksi melalui tes PSA memiliki tumor yang tumbuh terlalu lambat sehingga tidak bisa menjadi ancaman.

Sebuah penelitian di Eropa terhadap 162.000 pria yang melakukan skrining kurang agresif – PSA setiap empat tahun dibandingkan tidak sama sekali – menemukan tujuh kematian lebih sedikit per 10.000 pria yang diskrining. Namun 48 pria perlu dirawat untuk mencegah setiap kematian, yang berarti banyak pria yang tidak menghadapi kematian mengalami pengobatan yang dapat menimbulkan efek samping seperti inkontinensia dan impotensi.

Oleh karena itu, American Cancer Society mendesak agar pria mempertimbangkan batasan PSA dibandingkan dengan risiko dan ketakutan individu terhadap kanker sebelum mengambil keputusan sendiri. Pedoman pemerintah menyatakan pria berusia di atas 75 tahun tidak boleh mendapatkan PSA sama sekali – meskipun sekitar sepertiganya melakukan hal tersebut.

“PSA adalah kontroversi yang menolak kematian,” kata Dr. Michael Barry dari Rumah Sakit Umum Massachusetts dan Foundation for Informed Medical Decision-Making, yang mendorong program yang membantu pasien membuat pilihan tersebut. “Tetapi dalam beberapa hal, itulah contoh yang harus kita hadapi dalam pengobatan Amerika – bahwa tidak ada satu jawaban yang tepat untuk semua orang.”

Mammogram tidak terlalu kontroversial, kecuali pertanyaan kapan memulainya. Kebanyakan kelompok medis merekomendasikan usia 40 tahun; sebuah gugus tugas pemerintah memicu keluhan pada tahun lalu karena tidak memberikan saran kepada 50 orang. Secara keseluruhan, penelitian menemukan bahwa hal tersebut mengurangi risiko kematian akibat kanker payudara sekitar 20 persen.

Dampaknya: Lebih dari tiga perempat dari lebih dari 1 juta biopsi yang memicu kecemasan yang dilakukan setiap tahun untuk memeriksa titik-titik mencurigakan ternyata merupakan peringatan palsu.

Hal yang lebih besar yang belum diketahui adalah diagnosis yang berlebihan, karena pembacaan mammogram yang lebih dekat masih menunjukkan pertumbuhan yang lebih awal.

Sebuah studi di Journal of National Cancer Institute bulan lalu mengatakan hampir seperempat tumor payudara yang ditemukan melalui mammogram mungkin terdiagnosis secara berlebihan. Ini termasuk kanker invasif, tetapi juga pertumbuhan saluran susu yang umum disebut DCIS, atau karsinoma duktal in situ.

DCIS bukanlah kanker invasif dan tidak mengancam jiwa; penyakit ini digambarkan sebagai kanker “stadium nol” atau bahkan pra-kanker. Namun hal ini merupakan faktor risiko berkembangnya penyakit invasif di kemudian hari, dan banyak dari 50.000 kasus DCIS setiap tahun menerima perawatan yang sama dengan wanita yang mengidap kanker stadium awal.

Penelitian mengkaji kapan dan bagaimana mengurangi perawatan DCIS yang agresif. Di UCSF, Dr. Shelley Hwang atau obat hormon seperti tamoxifen memungkinkan pasien DCIS menghindari operasi sama sekali.

Rekannya, Dr. Karla Kerlikowske, melaporkan penanda tumor pada musim semi ini yang menunjukkan bahwa hingga 44 persen pasien DCIS mungkin melewatkan pengobatan agresif. Panel pemerintah tahun lalu bahkan mendesak penghapusan kata “karsinoma” dari namanya, untuk mengurangi rasa takut.

Selain DCIS, Esserman sedang merancang penelitian pertama yang akan dimulai di lima pusat kesehatan Universitas California pada akhir musim panas. Wanita yang mammogramnya menunjukkan jenis titik mencurigakan tertentu yang kemungkinan besar bukan merupakan kanker agresif akan diberikan pilihan untuk melewatkan biopsi rutin hari ini dan mengulangi pemindaian dalam enam bulan. Dia berharap dapat mengetahui kelainan awal mana yang aman untuk dibiarkan begitu saja.

“Jika Anda menjalani mammogram normal dan muncul massa baru, jangan diabaikan. Jika Anda memiliki gejala baru, itu adalah hal yang tidak ingin Anda abaikan,” kata Esserman. “Masyarakat juga perlu memahami bahwa penyakit ini rumit dan ada beberapa jenis kanker yang tumbuh sangat lambat.”

“Masalah dengan tes kami adalah mereka dapat melihat terlalu banyak,” tambah penulis studi Dr. H. Gilbert Welch dari Dartmouth dan Veterans Affairs Outcomes Group, yang memimpin studi overdiagnosis yang diterbitkan bulan lalu. Dia mengatakan menaikkan ambang batas di mana tes menunjukkan kecurigaan dapat membantu.

Welch juga menemukan diagnosis kanker tiroid meningkat lebih dari dua kali lipat sementara angka kematian tetap tidak berubah, dan mengatakan bahwa kasus-kasus baru ini hampir seluruhnya merupakan jenis kanker kecil dan berisiko rendah yang terdeteksi dengan meningkatnya pemeriksaan medis.

Masalah lainnya adalah penyaringan yang berlebihan—menguji orang-orang yang tidak mendapatkan manfaat, atau melakukan pengujian terlalu sering.

Pada hari Senin, survei terhadap 950 dokter yang diterbitkan dalam Archives of Internal Medicine menemukan bahwa kurang dari sepertiganya mengikuti pedoman nasional yang menyatakan bahwa orang berusia 30-an yang berisiko rendah terkena kanker serviks memerlukan Pap smear setiap tiga tahun, bukan setiap tahun. Mereka bahkan terlalu sering mengamati wanita yang telah dites bebas dari virus penyebab tumor yang tumbuh lambat ini.

Lebih buruk lagi, sebuah penelitian pada tahun 2004 memperkirakan bahwa hampir 10 juta wanita masih menerima Pap, yang hanya memeriksa tanda-tanda kanker serviks, setelah kehilangan leher rahim mereka karena histerektomi karena alasan non-kanker.

Lalu ada “incidentalomas,” sebuah kata yang baru-baru ini diciptakan untuk menggambarkan masalah lain yang sedang berkembang. Dapatkan CT scan dada untuk memeriksa, misalnya, penyakit jantung. Selain pembuluh darah Anda, gambar ini juga dapat menunjukkan paru-paru Anda – dan titik atau bayangan apa pun akan memicu pengujian lebih lanjut untuk menyingkirkan kemungkinan kanker.

Hal ini terjadi pada Lichtenfeld, pakar masyarakat kanker, saat melakukan CT scan jantung dua tahun lalu. Pemindaian lanjutan enam bulan kemudian menunjukkan bahwa benjolan kecil di paru-parunya tidak membesar, namun menunjukkan adanya bintik-bintik peradangan kecil tambahan yang mencurigakan. Lichtenfeld tahu bahwa bintik-bintik tersebut tidak terlalu berisiko dan menolak rekomendasi dokter untuk melakukan tes tambahan yang mahal.

Namun pertanyaan-pertanyaan menyeluruh tersebut muncul, pasien saat ini menghadapi pilihan pengobatan yang sulit – dan di sinilah program “pengambilan keputusan bersama” berperan. Program ini membantu pasien menyeimbangkan jumlah perawatan yang tepat dengan tingkat kenyamanan mereka. Beberapa, seperti Soviero, menginginkan lebih sedikit sementara yang lain menginginkan lebih.

“Apa yang kurang dimanfaatkan oleh satu orang bisa dimanfaatkan secara berlebihan oleh orang lain,” kata Jeff Belkora, yang memimpin program layanan pengambilan keputusan di Pusat Perawatan Payudara UCSF.

Program UCSF mengirimkan DVD kepada pasien yang baru didiagnosis menderita kanker payudara untuk ditonton sebelum kunjungan pertama yang sangat penting dengan spesialis kanker, untuk menguraikan pilihan pengobatan untuk stadium kanker mereka dan menghilangkan mitos. Pasien juga ditawari layanan unik, bantuan dokter magang untuk membuat daftar pertanyaan yang bagus untuk ditanyakan pada kunjungan tersebut – dan kemudian hadir bersama mereka dan mencatat jawaban dokter agar mereka tidak lupa.

Soviero, kini berusia 63 tahun, pertama kali menggunakan program ini pada tahun 2000 dan payudara kanannya tetap bebas kanker, hal ini membuktikan pilihannya untuk menghindari kemoterapi. Tahun lalu, mammogram menemukan tumor kecil yang tidak berhubungan di payudaranya yang lain. Dia mengikuti program itu lagi, dan ketakutannya terhadap radiasi berikutnya hilang. Dia memilih perawatan yang sama – lumpektomi dan radiasi, tetapi tidak ada kemoterapi.

“Bagian tersulit dari sebuah keputusan adalah Anda tidak pernah tahu. … Saya beruntung. Saya membuat keputusan yang tepat, namun Anda hanya mengetahuinya nanti, ketika Anda melihat ke belakang,” kata Soviero.