Mahkamah Agung membiarkan negara memihak pasien HMO

WASHINGTON – Mahkamah Agung yang terbagi tajam pada hari Kamis memutuskan bahwa negara bagian dapat membantu pasien melawan HMO mereka, sebuah keputusan yang dapat meningkatkan permintaan opini kedua.

Pengadilan memberikan suara 5-4 untuk mempertahankan upaya, seperti yang dilakukan di sekitar 40 negara bagian, untuk membiarkan pasien melewati penjaga gerbang rencana kesehatan yang menolak menyetujui pembayaran pengobatan. Keputusan tersebut juga menghilangkan tekanan terhadap Kongres, yang gagal meloloskan rencana nasional hak-hak pasien.

Undang-undang negara bagian dimaksudkan untuk memberikan kesempatan kepada masyarakat untuk mendapatkan opini kedua, dan terkadang memaksa organisasi pemeliharaan kesehatan untuk membayar jika tinjauan independen menunjukkan bahwa pembedahan atau perawatan lainnya diperlukan.

Mahkamah Agung mengatakan bahwa negara-negara bagian, dalam upaya mereka untuk mempersenjatai pasien dengan lebih baik dalam menghadapi HMO besar, tidak melanggar undang-undang federal.

Keputusan tersebut dikeluarkan beberapa bulan setelah undang-undang hak-hak pasien terhenti di Capitol setelah serangan 11 September, sehingga menggagalkan rencana untuk sistem nasional untuk evaluasi independen. Topik tersebut merupakan bagian dari pembicaraan tertutup tahun ini, tanpa konsensus.

HMO berpendapat bahwa mereka tidak menentang dewan peninjau independen, namun menginginkan satu standar nasional dan bukan undang-undang negara bagian yang tambal sulam.

Mahkamah Agung menguatkan prosedur Illinois yang digunakan Debra Moran untuk mendapatkan rencana kesehatannya guna membiayai operasi yang memperbaiki masalah sarafnya yang langka dan melemahkan. Biaya operasinya sekitar $95.000.

Keputusan tersebut berfokus pada apakah undang-undang federal tahun 1974 yang mengatur sebagian besar rencana tunjangan karyawan mengesampingkan undang-undang negara bagian mengenai tinjauan independen.

Pengadilan memutuskan bahwa hal tersebut tidak benar, dan memutuskan melawan penyedia layanan kesehatan Moran, Rush Prudential HMO Inc., yang dibeli oleh Wellpoint Health Network.

Hakim David H. Souter, yang menulis untuk mayoritas, mengatakan undang-undang tersebut tidak mengatur apa pun tentang opini kedua, dan bahwa undang-undang negara bagian diperbolehkan.

Undang-undang tahun 1974 telah membebani Mahkamah Agung selama bertahun-tahun, mendorong beberapa keputusan tentang sejauh mana negara bagian dapat mengambil tindakan dalam menetapkan aturan mereka sendiri mengenai tunjangan karyawan. Keputusan tersebut tidak memberikan pedoman yang jelas tentang bagaimana negara dapat menerapkan peraturan mereka sendiri.

Keputusan hari Kamis ini menguatkan keputusan Pengadilan Banding AS ke-7 di Chicago, yang mengatakan berdasarkan hukum Illinois, Moran berhak atas peninjauan dan pengembalian dana.

Tinjauan independen seringkali tidak dicari. Pada tahun 2000, sekitar 2.500 kasus diterima untuk ditinjau secara menyeluruh di 16 negara bagian yang disurvei oleh American Association of Health Plans. Hakim menguatkan keputusan yang dibuat oleh dokter perusahaan asuransi pada sekitar setengah dari mereka.

Para pendukung layanan kesehatan berpendapat bahwa salah satu alasan rendahnya angka ini adalah karena masyarakat tidak sadar akan pilihan yang ada. Hal ini mungkin berubah seiring dengan perhatian terhadap gugatan yang diajukan oleh Moran, seorang ahli terapi wicara.

Masalah kesehatan Moran dimulai pada tahun 1995. Terapi fisik dan perawatan lain yang direkomendasikan oleh dokter perawatan primernya tidak menghilangkan rasa sakit di lengannya, jadi dia mencari pendapat dari ahli bedah yang tidak berpartisipasi dalam rencana kesehatannya. Dokter tersebut merekomendasikan operasi yang lebih ekstensif, namun Rush Prudential menolak untuk membayarnya. Dua dokter spesialis juga mengatakan dia tidak memerlukan operasi ekstensif.

Moran, yang tinggal di pinggiran kota Chicago, meminta peninjauan terpisah dan seorang ahli dari luar setuju bahwa operasi itu perlu.

Kasusnya adalah Rush Prudential HMO v. Moran, 00-1021.