AMA menerbitkan rapor pertama mengenai biaya asuransi.

Beberapa perusahaan asuransi kesehatan menilai dokter berdasarkan kinerjanya. Kini para dokter membalikkan keadaan.

American Medical Association merilis rapor asuransi kesehatan pertamanya pada hari Senin pada pertemuan tahunan kelompok tersebut. Fokus utamanya adalah seberapa cepat dan akurat dokter dibayar.

“Dokter menghabiskan 14 persen dari total pendapatan mereka hanya untuk mendapatkan apa yang telah mereka peroleh,” kata Dr. William Dolan, anggota dewan AMA.

Rapor ini merupakan upaya untuk mengurangi biaya pemrosesan klaim bagi dokter dan membantu mereka dalam menegosiasikan kontrak dengan perusahaan asuransi, katanya. Rapor akan membantu pasien jika mengurangi biaya administrasi yang boros, tambah Dolan.

Laporan tersebut membandingkan Medicare dan tujuh perusahaan asuransi kesehatan komersial nasional dalam hal ketepatan waktu dan keakuratan pemrosesan klaim. Hal ini didasarkan pada sampel acak yang diambil dari 3 juta klaim.

Tidak ada nilai seperti A, B, dan C, dan banyak tindakan teknis yang mungkin tidak terlalu berarti bagi sebagian besar pasien. Namun para pemimpin bisnis dan pembuat kebijakan kesehatan tertarik untuk mengurangi sekitar $210 miliar setiap tahunnya biaya pemrosesan klaim administratif yang terbuang, kata para pemimpin AMA.

Empat tahun yang lalu, Dr. Marcy Zwelling menjadi sangat frustrasi dengan waktu dan biaya untuk memastikan dia dibayar secara akurat oleh perusahaan asuransi sehingga dia berhenti berbisnis dengan mereka. Dia sekarang menjalankan apa yang disebut praktik “butik”. Sebagian besar pasiennya membayar biaya tahunan dari kantong mereka sendiri.

“Yang terbaik adalah, saya bisa menjadi dokter” daripada menjadi pemroses klaim, kata Zwelling, dari Los Alamitos, California. Dia mengatakan dia tidak menghasilkan lebih banyak uang dibandingkan ketika dia menerima asuransi, namun dia memiliki lebih banyak waktu dengan pasien.

UnitedHealthcare memiliki tingkat kepatuhan kontrak terendah, menurut laporan AMA. Sekitar 62 persen layanan medis yang ditagih dibayar oleh UnitedHealthcare sesuai tarif kontrak, dibandingkan dengan 71 persen untuk Aetna dan 98 persen untuk Medicare.

Juru bicara UnitedHealthcare Gregory Thompson mengatakan para dokter dan layanan penagihan mereka berbagi tanggung jawab untuk pembayaran yang cepat. “Data menunjukkan seringkali ada penundaan yang signifikan antara pemberian layanan dan pengajuan klaim dokter,” katanya.

Dia mengatakan UnitedHealthcare telah meningkatkan sistem klaim elektroniknya dan mencatat bahwa AMA telah memberi perusahaan peringkat yang lebih tinggi pada tindakan lainnya.

Medicare mengungguli perusahaan asuransi swasta di sebagian besar wilayah, kata Dr. Lawrence Casalino, seorang ekonom kesehatan dan mantan dokter Universitas Chicago. Rencana asuransi komersial bersaing dengan menjanjikan pemberi kerja bahwa mereka kesulitan untuk mempertahankan biaya klaim, katanya.

“Tidak ada keraguan bahwa biaya administrasi untuk dokter dan daerah akan jauh lebih rendah dalam sistem pembayar tunggal,” kata Casalino dalam sebuah wawancara setelah pertemuan tersebut. Namun sistem berbasis pasar memiliki keunggulan dalam persaingan, pilihan dan inovasi, katanya. “Apakah manfaatnya cukup untuk mengimbangi biayanya?”

Peter Lee dari Pacific Business Group on Health menyambut baik laporan tersebut namun berharap AMA akan melihat lebih banyak bidang yang berguna bagi konsumen.

“Peningkatan pembayaran kepada dokter berarti peningkatan premi dan peningkatan biaya dalam sistem yang semakin tidak terkendali,” kata Lee.

Susan Pisano, juru bicara America’s Health Insurance Plans, mengatakan dibutuhkan dua pihak untuk memproses klaim secara akurat dan cepat: perusahaan asuransi dan dokter.

Dia mengeluh bahwa meskipun perusahaan asuransi yang menilai dokter umumnya membagikan informasi tersebut kepada dokter sebelum mengumumkannya kepada publik, AMA tidak membagikan laporannya kepada perusahaan asuransi hingga laporan tersebut dirilis secara online pada hari Senin.

Dalam aksi lainnya Senin:

• Para delegasi melakukan pemungutan suara untuk menyetujui perubahan legislatif yang memungkinkan studi percontohan untuk mengetahui apakah menawarkan insentif keuangan akan meningkatkan jumlah organ yang tersedia untuk transplantasi dari donor yang telah meninggal. Menurut resolusi AMA, studi percontohan yang melibatkan pembayaran dilarang berdasarkan Undang-Undang Transplantasi Organ Nasional.

• Para delegasi mengambil langkah mundur dalam menyetujui program yang menggunakan pasien yang menyamar untuk mengevaluasi kinerja dokter dan staf mereka. Para delegasi mengirimkan masalah tersebut kembali ke Dewan Etik AMA. Para dokter khawatir bahwa pasien tiruan ini, yang digunakan oleh beberapa rumah sakit dan klinik untuk mengevaluasi kinerja layanan kesehatan, menyita waktu dari pasien sebenarnya.