NC Hospitals Mencuci instrumen dalam cairan hidrolik

RALEIGH, NC – Saat dia membutuhkan operasi untuk memperbaiki rotator cuff yang robek tahun lalu, Carol Svec (pencarian) melakukan penelitian untuk menemukan ahli bedah terbaik yang paling dekat dengan rumahnya.

Pencariannya berhasil menyusulnya Rumah Sakit Duke Health Raleigh ( cari ), dimiliki oleh Duke University Health System, tempat dia menjalani operasi pada tanggal 15 November.

Kini dia bertanya-tanya tentang pilihannya – bukan karena keahlian dokternya, namun karena dia termasuk di antara sekitar 4.000 pasien yang instrumen bedahnya secara keliru dicuci dengan cairan hidrolik, bukan deterjen.

“Kami menaruh kepercayaan kami pada Duke dan mereka mengecewakan kami,” kata Svec, Senin. “Bagi saya, perusahaan yang baik dan bereputasi baik harus berusaha sekuat tenaga demi kita.”

Pada akhir tahun lalu, pekerja lift di Rumah Sakit Duke Health Raleigh dan Rumah Sakit Daerah Durham (cari) tiriskan cairan hidrolik ke dalam wadah sabun kosong dan tutup rapat tanpa mengganti labelnya.

Tak lama kemudian, petugas medis mengeluh beberapa alat bedahnya terasa licin. Namun baru pada bulan Januari, hampir 4.000 pasien mengetahui bahwa ahli bedah mereka secara tidak sadar telah menggunakan instrumen yang dicuci dengan cairan licin tersebut sebagai pengganti sabun selama dua bulan. Instrumen juga dilewatkan melalui penangas uap untuk sterilisasi.

Sistem Kesehatan Universitas Duke (pencarian) meyakinkan pasien bahwa kebingungan tersebut hanya menimbulkan sedikit kemungkinan terjadinya masalah medis. Rumah sakit mengatakan pihaknya memantau tingkat infeksi dan tidak menemukan peningkatan pada waktu penggunaan cairan hidrolik.

Namun badan federal menetapkan bahwa kedua rumah sakit tersebut menempatkan pasien dalam risiko.

Sejak masalah ini diketahui publik, setidaknya satu pasien telah menggugat perusahaan lift, mengeluhkan infeksi parah, hilangnya fungsi ginjal untuk sementara, dan penyakit lainnya.

Minggu ini, seorang pengacara Raleigh mulai memasang iklan televisi yang merekrut pasien yang terpapar cairan tersebut. Sekitar 15 atau 20 mantan pasien yang mengeluh nyeri sendi dan infeksi menghubunginya.

“Apa yang sebenarnya kami inginkan adalah tanggapan dari Duke untuk membuktikan klaim mereka bahwa risiko terhadap pasien sangat kecil,” kata pengacara Thomas Henson. Maksudku, pasien-pasien bertahan di sana dengan masalah dan Duke tidak akan memberi kita jawaban.

Kedua rumah sakit telah membuat rencana untuk mencegah masalah serupa di masa depan, kata juru bicara Duke, Senin. Sistem kesehatan universitas juga mencakup Rumah Sakit Universitas Duke, yang secara luas dianggap sebagai salah satu fasilitas medis terbaik di negara ini.

“Saya bertanya-tanya apakah pemulihan saya yang sangat lambat disebabkan oleh adanya cairan hidrolik pada instrumen bedah,” kata Svec, 46, dari Raleigh. “Mungkin dengan cara inilah saya bisa pulih dalam keadaan normal, tapi kita tidak tahu.”

Pendapat tentang potensi bahaya cairan tersebut bervariasi. Sebuah laporan dari Pusat Layanan Medicare dan Medicaid federal mengatakan kesalahan rumah sakit menempatkan pasien dalam “bahaya”.

Namun para penyelidik negara bagian – meskipun menyalahkan rumah sakit dan perusahaan lift atas kesalahan yang menyebabkan kebingungan, termasuk komunikasi yang buruk dan pelabelan bahan kimia yang tidak tepat – tidak menanggapi masalah ini dengan serius, kata juru bicara Departemen Tenaga Kerja negara bagian Heather Crews.

Setidaknya seorang ahli medis mempertanyakan bagaimana kesalahan tersebut bisa terjadi dan bagaimana kesalahan tersebut bisa terus berlanjut melalui 3.800 operasi yang dilakukan pada bulan November dan Desember.

“Seharusnya cukup mudah untuk melihat ketika Anda mulai mencuci sesuatu bahwa deterjen berbeda dari cairan hidrolik,” kata Dr. Michael Grodin, direktur etika medis di Fakultas Kedokteran Universitas Boston. Ia mengatakan kedua cairan tersebut biasanya memiliki warna dan tekstur yang berbeda.

Hanya ada sedikit data tentang bagaimana cairan hidrolik – yang terbuat dari berbagai jenis bahan kimia yang digunakan dalam mobil, mesin industri, dan pesawat terbang – mempengaruhi manusia. Dalam penelitian, kelinci yang menghirup cairan tersebut mengalami kesulitan bernapas dan hewan lain mengalami tremor sistem saraf serta diare dan masalah pernapasan.

“Ini adalah bahan yang sangat beracun,” kata Grodin.

Duke telah berjuang dengan masalah keselamatan pasien sejak Februari 2003, ketika seorang ahli bedah secara tidak sengaja mentransplantasikan jantung dan paru-paru dengan golongan darah yang salah ke Jessica Santillan yang berusia 17 tahun. Dia menerima transplantasi kedua tetapi segera meninggal.

Inspeksi federal yang dipicu oleh kematian Santillan menemukan bahan kimia beracun disimpan di samping makanan dan masalah lainnya. Belakangan pada tahun itu, dua bayi dibakar dalam insiden terpisah di unit perawatan intensif neonatal rumah sakit tersebut.

Setelah masalah terungkap, pejabat Duke menjanjikan perubahan besar pada program keselamatan pasien rumah sakit untuk menghindari potensi kerugian lebih dari $300 juta dalam penggantian biaya Medicare dan Medicaid.