Stent berlapis obat dapat meningkatkan risiko penggumpalan darah, kekhawatiran dokter

Jutaan penderita nyeri dada dan serangan jantung mengira mereka mendapatkan manfaat medis yang fenomenal ketika kumparan kecil yang mengalirkan obat dimasukkan ke dalam pembuluh darah mereka untuk mencegah penyumbatan lagi.

Barang ini, disebut stent berlapis obat, bekerja jauh lebih baik daripada logam tua biasa sehingga 6 juta orang di seluruh dunia menerimanya dalam beberapa tahun ketersediaannya. Ini adalah rekor modern untuk perangkat medis apa pun.

Kini keselamatan jangka panjang mereka dipertaruhkan.

Dokter berpendapat stent ini dapat meningkatkan risiko penggumpalan darah yang mengancam jiwa berbulan-bulan atau bahkan bertahun-tahun kemudian kecuali orang tetap memakainya. Plavixantikoagulan yang keamanan jangka panjangnya pada pasien pemasangan stent belum diketahui.

Ribuan orang didorong untuk mengonsumsi obat seharga $4 per hari sampai lebih banyak lagi yang diketahui.

Ribuan lainnya yang mengalami penyumbatan baru setiap hari dirawat oleh dokter yang tidak lagi yakin harus berbuat apa. Banyak yang kembali menggunakan stent logam lama, dan ada pula yang secara fundamental memikirkan kembali kapan harus menggunakan stent dan mempertimbangkan alternatif lain seperti operasi bypass atau pengobatan.

Panel Badan Pengawas Obat dan Makanan akan bertemu mengenai masalah ini pada hari Kamis dan Jumat. Jurnal-jurnal kedokteran mempercepat penelitian untuk dicetak, dan kelompok dokter yang berpengaruh sedang memikirkan kembali pedoman pengobatan.

“Ini adalah masalah kesehatan masyarakat yang sangat besar dan melibatkan begitu banyak orang,” kata Dr. Robert Califf dari Duke University, yang mengerjakan sebuah penelitian untuk diserahkan ke FDA.

Dokter juga khawatir akan bereaksi berlebihan terhadap risiko yang tampaknya kecil, yaitu lima atau lebih sedikit penggumpalan darah pada setiap 1.000 pasien.

“Manfaat dari stent yang mengelusi obat sangat besar,” kata Dr. Elizabeth Nabel, direktur National Heart, Lung, and Blood Institute.

Stent digunakan dalam angioplasti. Melalui pembuluh darah di selangkangan, dokter mendorong selang ke arteri jantung yang tersumbat, mengembang balon untuk meratakan penyumbatan, dan menopang arteri agar terbuka dengan stent.

Sekitar 652.000 orang Amerika menjalani angioplasti pada tahun 2003—lebih dari dua kali lipat dibandingkan 268.000 orang yang menjalani operasi bypass, yang lebih berisiko, lebih mahal, dan membutuhkan waktu lebih lama untuk sembuh. Angioplasti menjadi lebih populer ketika stent berlapis obat pertama kali diperkenalkan pada tahun itu, yang secara virtual menghilangkan kelemahan terbesar dari prosedur ini: jaringan parut yang memerlukan upaya berulang kali untuk membuka kembali pembuluh darah.

Dua merek dijual di Amerika Serikat – Taxus, oleh Boston Scientific Corp., dan Cypher, oleh Cordis Corp milik Johnson & Johnson. Label menyatakan pasien harus meminum aspirin bayi dan Plavix selama tiga bulan dengan Cypher dan enam bulan dengan Taxus, berdasarkan pada berapa lama stent melepaskan obat dan berapa lama waktu yang dibutuhkan oleh dokter untuk memperbaiki arteri melalui lapisan baru yang terbentuk. Banyak dokter meresepkan Plavix hingga satu tahun.

Sekarang nampaknya stent yang dilapisi dapat memungkinkan lapisan arteri vital ini terbentuk untuk waktu yang lama, mungkin secara permanen. Tanpa liner atau Plavix, gumpalan dapat terbentuk dan menempel pada stent.

Hal ini terjadi pada bulan Mei pada David Reinhart, seorang sekretaris hukum berusia 41 tahun di Manhattan yang pingsan dua minggu setelah menyelesaikan tahun Plavix yang direkomendasikan dokternya.

“Saya merasa seperti kelinci percobaan,” katanya tentang situasi stent tersebut. “Jelas bahwa masih banyak hal yang belum mereka ketahui tentang hal ini.”

Jika bukan karena efisiensi Swiss, risikonya mungkin tidak akan diketahui. Pemerintah Swiss memerlukan penelitian untuk membuktikan bahwa stent baru ini sepadan dengan biayanya — $2.200 hingga $2.700 dibandingkan $600 hingga $800 untuk yang lama — dan untuk menguji berapa lama Plavix harus dipakai. Temuan mengejutkan adalah bahwa pasien dengan stent tertutup memiliki risiko dua kali lipat terkena masalah jantung setelah menghentikan Plavix dibandingkan mereka yang menggunakan stent logam biasa.

“Semua orang berusaha mencari di database mereka” untuk melihat apakah hal ini benar terjadi pada pasien mereka, kata Dr. Christopher Cannon dari Brigham and Women’s Hospital di Boston, yang menjadi konsultan Sanofi-Aventis SA, yang menjual Plavix di AS bersama Bristol-Myers Squibb.

Banyak penelitian registrasi rumah sakit yang serupa kini telah dilaporkan. Dua hal yang dipresentasikan pada pertemuan American Heart Association baru-baru ini sangat menantang.

Dr. Joseph B. Muhlestein di Universitas Utah menemukan bahwa kematian dan serangan jantung lebih tinggi pada penggunaan stent tertutup setelah tiga tahun dan manfaatnya dalam mencegah penutupan kembali arteri hilang pada saat itu. Dokter di Belanda menemukan bahwa perangkat tersebut sebanding setelah tiga tahun.

“Hal ini membuat saya bertanya-tanya mungkin kami terlalu agresif” dalam menggunakan stent baru, kata Muhlestein.

Registri rumah sakit memang membantu, namun bukan merupakan bukti kuat seperti penelitian acak di mana pasien serupa ditugaskan untuk menerima satu atau beberapa perawatan. Gambaran terbaik mengenai risiko ini mungkin berasal dari analisis hasil gabungan dari 14 penelitian acak yang dilakukan oleh Dr. Deepak Bhatt di Klinik Cleveland. Diterbitkan pada hari Rabu di American Journal of Medicine, ditemukan bahwa stent berlapis memiliki risiko penggumpalan lima kali lipat dibandingkan logam biasa.

Beberapa dokter mengatakan pemasangan stent disetujui berdasarkan penelitian yang terlalu kecil, terlalu singkat, dan pada pasien berisiko rendah. Dokter juga menggunakannya untuk kasus-kasus selain jenis penyumbatan yang disetujui. Keberhasilan semakin dirusak oleh banyak pasien yang menghentikan Plavix terlalu cepat.

“Mereka hanya tidak memahami betapa pentingnya untuk terus berjalan,” kata Dr. Sidney Smith dari Universitas North Carolina, mantan presiden American Heart Association, mengatakan.

Pengobatan Plavix yang lebih lama kini dianjurkan “sedikit agar dokter bebas dari kesulitan,” kata Dr. David Williams dari Brown University berkata. “Kami memberi tahu beberapa pasien tanpa batas waktu, meskipun kami tidak tahu apa artinya” dalam hal keamanan, akunya.

“Saya menganggap rekomendasi ini sangat meresahkan,” kata Dr. Spencer King, ahli jantung di Fuqua Heart Center di Rumah Sakit Piedmont di Atlanta dan mantan presiden American College of Cardiology.

Plavix membawa risiko pendarahan serius, katanya. Jika pasien stent tertutup harus memakainya tanpa batas waktu, mereka berisiko mengalami penggumpalan jika mereka harus menghentikan sementara Plavix untuk mencegah pendarahan berlebihan sebelum penggantian pinggul atau operasi lainnya. Sudah ada laporan tentang orang-orang yang mengalami penggumpalan darah ketika menggunakan Plavix untuk kolonoskopi.

Banyak orang tidak mampu membeli Plavix. Medicare tidak menanggungnya kecuali orang mendapat manfaat pengobatan tambahan, dan setengah dari angioplasti dilakukan pada orang berusia di atas 65 tahun.

“Secara keseluruhan, hal terpenting adalah apakah pasien akan menggunakan Plavix atau tidak,” kata Dr. kata Samin Sharma dari Mount Sinai Medical Center di New York.

Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk memperjelas peran obat tersebut, kata Cannon.

“Ada risiko jika Anda tidak melakukannya (Plavix). Yang kami tidak punya adalah penelitian yang menunjukkan apa risikonya,” katanya.